【中医病历书写模板范文】在中医临床实践中，病历的书写不仅是对患者病情的客观记录，更是医生进行辨证论治、制定治疗方案的重要依据。一份规范、完整的中医病历，能够为后续诊疗提供清晰的参考，也有助于医患沟通和医疗质量的提升。以下是一份中医病历书写的参考模板，供临床医生在实际工作中借鉴使用。

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

职业：公司职员

就诊日期：2025年4月5日

主诉：反复头晕伴乏力1周，加重2天。

一、现病史

患者自述近1周来常感头晕，尤以早晨起床时明显，伴有全身乏力、食欲减退，无恶心呕吐，无耳鸣耳聋，无黑朦晕厥。2天前症状加重，头晕持续时间延长，活动后尤为明显，影响正常工作。曾自行服用“维生素B1”等药物，效果不显，遂来我院就诊。

二、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。无重大外伤及手术史。无药物过敏史。

三、个人史及家族史

生于本地，长期居住，无特殊嗜好。父亲有高血压病史，母亲健康。家族中无遗传性疾病史。

四、体格检查

- 体温：36.8℃

- 脉搏：78次/分

- 呼吸：16次/分

- 血压：120/80 mmHg

- 神志清楚，精神稍差

- 舌象：舌淡红，苔薄白

- 脉象：脉细弱

- 其他：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律齐，未闻及杂音；腹部柔软，无压痛；四肢活动自如，肌力正常。

五、中医四诊摘要

- 望诊：面色略苍白，精神欠佳。

- 闻诊：语声低微，无特殊气味。

- 问诊：头晕、乏力、食欲不振、睡眠不佳。

- 切诊：脉细弱，舌淡红苔薄白。

六、辨证分析

根据四诊合参，患者属“气血两虚”之证。因长期劳累、饮食不节，导致气血生化不足，不能上荣于头目，故见头晕、乏力；脾虚运化失职，故见食欲不振；舌淡红、脉细弱均为气血亏虚之象。

七、中医诊断

中医诊断：眩晕（气血两虚型）

八、西医诊断

初步诊断：神经性眩晕（待排除贫血、颈椎病等）

九、处理意见

1. 建议完善血常规、肝肾功能、颈椎影像学等相关检查，以明确病因。

2. 中药治疗以补气养血为主，可考虑使用归脾汤加减。

3. 饮食调护：宜清淡易消化，多食红枣、山药、瘦肉等补益食物。

4. 注意休息，避免过度劳累，保持情绪稳定。

5. 定期复诊，观察病情变化。

十、医师签名

主治医师：李明

书写日期：2025年4月5日

以上内容为一份较为标准的中医病历书写模板，实际应用中可根据患者具体情况调整内容。病历书写应做到真实、准确、完整，体现中医辨证施治的特点，同时符合现代医学的规范要求。