【门诊部病历管理制度】在医疗工作中，病历是记录患者病情、诊疗过程和治疗效果的重要依据。为了规范门诊部的病历管理，提高医疗服务质量和管理水平，确保病历资料的真实、完整与安全，特制定本门诊部病历管理制度。

一、病历管理的基本原则

1. 真实性：所有病历资料必须真实反映患者的病情及诊疗过程，严禁伪造、篡改或虚假记录。

2. 完整性：病历应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断意见、治疗方案及医嘱等内容，确保信息全面。

3. 及时性：医生应在接诊后及时书写病历，不得拖延或事后补记，确保诊疗过程的连贯性和可追溯性。

4. 保密性：病历资料属于患者隐私，未经患者本人或法定代理人同意，不得向他人泄露或用于非医疗目的。

二、病历的书写要求

1. 病历应由具有执业资格的医务人员书写或审核，内容应简明扼要、条理清晰、术语准确。

2. 使用规范的医学术语，避免使用模糊或不规范的表达方式。

3. 对于特殊病例、疑难病症或重大手术等，应进行详细记录，并提出相应的诊疗建议或会诊意见。

4. 所有病历应使用统一格式，便于归档和查阅。

三、病历的保管与调阅

1. 门诊部应设立专门的病案室或指定人员负责病历的整理、归档和保管工作。

2. 病历应按患者姓名、就诊时间等分类存放，确保查找方便、管理有序。

3. 医务人员因工作需要调阅病历时，需办理相关手续，经批准后方可查阅。

4. 患者或其家属有权查阅、复制自己的病历资料，医疗机构应依法提供便利。

四、病历的使用与销毁

1. 病历资料仅限于医疗、教学、科研等合法用途，不得用于商业或其他非法活动。

2. 对于超过保存期限的病历，应按照国家相关规定进行销毁，并做好登记备案工作。

3. 销毁前应进行审批，确保操作符合法律法规要求。

五、监督与责任

1. 门诊部应定期对病历管理工作进行检查，发现问题及时整改。

2. 对于违反病历管理制度的行为，将根据情节轻重给予相应处理，构成违法的将依法追究法律责任。

3. 全体医务人员应严格遵守本制度，共同维护病历管理的规范性和严肃性。

通过建立健全的门诊部病历管理制度，不仅能够提升医院的整体服务水平，也为患者提供更加安全、有效的医疗服务奠定坚实基础。