在临床护理工作中，护理查房是确保患者安全、提高护理质量的重要环节。通过定期对患者的病情、治疗进展、护理措施及心理状态进行系统性评估，有助于及时发现潜在问题并采取相应干预措施。为了规范护理查房流程，提升护理工作的科学性和系统性，特制定本护理查房记录模板。

一、基本信息

- 患者姓名：

- 性别/年龄：

- 住院号：

- 科室：

- 床号：

- 入院时间：

- 主诉：

二、查房时间与人员

- 查房时间：

- 查房护士：

- 参与人员（如医生、其他护士等）：

三、病情概述

简要描述患者当前的主要病情、诊断情况、治疗方案及目前的健康状况。例如：

> 患者因“反复胸痛、气短1周”入院，诊断为“冠心病、心功能不全”。目前生命体征平稳，心电图示窦性心律，ST段轻度压低。已给予抗凝、扩冠、利尿等对症治疗，症状有所缓解。

四、护理评估

1. 生命体征：

- 体温：℃

- 脉搏：次/分

- 呼吸：次/分

- 血压：mmHg

- 血氧饱和度：%

2. 皮肤状况：

- 是否有压疮、红肿、破损等？

3. 饮食与排泄：

- 饮食情况如何？有无恶心、呕吐、腹泻？

- 排便是否规律？有无便秘或失禁？

4. 心理状态：

- 患者情绪是否稳定？有无焦虑、抑郁表现？

5. 自理能力：

- 患者能否独立完成日常活动？是否需要协助？

6. 用药情况：

- 当前使用药物名称、剂量、给药途径及疗效反馈。

五、护理措施

根据患者当前状况，列出已实施或计划实施的护理措施，如：

- 定期监测生命体征并记录

- 协助患者进行床上活动，预防压疮

- 指导患者合理饮食，保持营养均衡

- 心理疏导，缓解患者焦虑情绪

- 睡眠管理，保证充足休息

- 健康宣教，指导患者及家属配合治疗

六、存在问题与改进建议

- 存在的问题：

- 如：患者夜间睡眠差，影响恢复。

- 或：患者对疾病知识了解不足，存在盲目用药现象。

- 改进建议：

- 加强夜间巡护，改善睡眠环境。

- 开展健康教育讲座，提高患者自我管理能力。

七、后续护理计划

根据本次查房结果，制定下一步护理重点和目标，如：

- 继续观察患者生命体征变化

- 加强营养支持，促进康复

- 定期评估患者心理状态，必要时请心理科会诊

- 与医生沟通，调整护理方案

八、查房小结

本次查房中，患者整体情况稳定，但仍需关注其心理状态与睡眠质量。护理团队将继续密切观察，落实各项护理措施，确保患者得到全面、细致的照护。

查房护士签字：

日期：

该模板可根据各科室实际情况进行适当调整，以更好地适应临床护理工作的实际需求。