S（主观资料）

患者男性，45岁，因“上腹部持续性疼痛3天”入院。患者自述于3天前无明显诱因出现上腹部剧烈疼痛，呈阵发性加剧，以右上腹为主，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，未见血性液体。患者否认发热、寒战及黄疸症状，但自觉食欲减退，全身乏力。既往有胆石症病史5年，曾多次出现类似症状，经保守治疗后缓解。家族中无类似疾病史。

O（客观检查）

查体：体温37.8℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。患者神志清晰，精神稍差。右上腹压痛明显，墨菲征阳性，未触及包块，肝脾未触及肿大。实验室检查：白细胞计数升高至12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例为82%；血清淀粉酶正常范围。腹部彩超提示胆囊增大，壁增厚，内可见多发强回声光团伴声影，考虑慢性胆囊炎急性发作合并胆结石。

A（评估分析）

根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性胆囊炎。结合患者既往病史及本次发病特点，推测可能与胆石症相关。患者目前存在右上腹疼痛、恶心呕吐等症状，且实验室检查显示炎症指标升高，符合急性胆囊炎的诊断标准。此外，腹部彩超进一步支持胆囊炎的诊断，并发现胆结石的存在。

P（计划与处理）

1. 基础治疗：患者需禁食水，给予静脉补液支持，维持水电解质平衡，同时使用广谱抗生素（如头孢曲松钠）预防感染。

2. 对症治疗：给予止痛药物（如盐酸曲马多）缓解疼痛，必要时可采用胃肠减压措施。

3. 密切观察：动态监测生命体征及腹部体征变化，定期复查血常规及肝功能，警惕病情恶化或并发症发生。

4. 手术指征评估：若患者症状加重或保守治疗效果不佳，建议尽早行腹腔镜胆囊切除术（LC），以彻底解决病因。

以上为本病例的SOAP病历书写范例，旨在规范病历记录的同时，为临床诊疗提供参考依据。在实际操作中，还需结合患者具体情况灵活调整方案。