在医疗工作中，病历书写是一项至关重要的任务。它不仅是医生对患者病情观察和治疗过程的真实记录，也是保障医疗质量和患者安全的重要环节。以下是几份不同类型的病历书写范例，供各位医务工作者参考。

内科病历

患者信息：张某，男，45岁，工人。

主诉：反复胸闷、气短半年余。

现病史：患者自述半年前无明显诱因出现胸闷、气短症状，活动后加重，休息可缓解。期间曾于当地医院就诊，诊断为“冠心病”，给予药物治疗（具体用药不详），症状改善不明显。近一个月来上述症状加重，并伴有夜间阵发性呼吸困难，平卧时尤为显著。为进一步诊治收入院。

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史。

体格检查：T 36.8℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 135/85mmHg。神志清楚，精神尚可，自主体位，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规、尿常规、便常规均正常；心电图示窦性心动过速；胸部X线片未见明显异常；超声心动图提示左室舒张功能减退。

初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；心功能Ⅱ级。

处理意见：建议住院进一步检查与治疗，包括冠脉CTA检查以明确冠脉病变情况，必要时行冠脉造影检查；继续使用β受体阻滞剂控制心率，同时加用ACEI类药物改善心功能；注意饮食调节，避免过度劳累，保持良好的生活习惯。

外科病历

患者信息：李某，女，32岁，教师。

主诉：右上腹部疼痛伴发热两天。

现病史：患者两天前无明显诱因出现右上腹部持续性隐痛，逐渐加重，伴有恶心呕吐，食欲下降，体温升高至38.5℃左右。自行服用止痛药效果不佳，遂来我院急诊科就诊。

既往史：否认胆石症、胰腺炎等相关病史；否认药物过敏史。

体格检查：T 38.6℃，P 100次/分，R 22次/分，BP 120/75mmHg。急性痛苦面容，巩膜无黄染，皮肤弹性良好，右上腹部轻度压痛，墨菲征阳性，余无特殊发现。

辅助检查：血常规示白细胞计数升高；腹部B超提示胆囊壁增厚，内可见多发强回声光团伴声影。

初步诊断：急性胆囊炎。

处理意见：立即禁食水，给予抗生素抗感染治疗；密切监测生命体征变化；待病情稳定后考虑行腹腔镜胆囊切除术。

以上仅为部分病历书写范例，实际临床工作中需根据具体情况灵活调整。希望这些例子能够帮助大家更好地掌握病历书写的规范与技巧。