为了进一步加强校车安全管理，明确各方职责，确保学生上下学途中的交通安全，特制定本校车管理安全责任状。

一、学校职责

1. 学校是校车安全管理的主要责任主体，应建立健全校车安全管理制度，落实各项安全管理措施。

2. 定期对校车进行安全检查，确保车辆状况良好，不带病上路。同时，定期组织校车驾驶员和随车照管人员参加安全教育培训，提高其安全意识和应急处理能力。

3. 加强对学生乘车安全的教育，通过班会、宣传栏等形式，普及交通安全知识，增强学生的自我保护意识。

4. 与校车服务提供方保持密切联系，及时沟通校车运行情况，协调解决存在的问题。

二、校车服务提供方职责

1. 校车服务提供方必须依法取得相关资质，确保提供的校车符合国家规定的安全标准，并定期接受相关部门的安全检查。

2. 配备合格的校车驾驶员和随车照管人员，驾驶员需具备相应驾驶资格，随车照管人员要熟悉学生信息，负责途中安全监护工作。

3. 制定合理的行车路线和时间表，尽量避开交通高峰时段，减少安全隐患。同时，严格执行接送制度，不得随意更改接送地点或时间。

4. 建立健全校车运行档案，详细记录每次出车情况，包括出发时间、到达时间、行驶路线等信息，以备查验。

三、家长职责

1. 家长应当配合学校做好学生的乘车安全教育工作，教育孩子遵守乘车秩序，不在车内打闹嬉戏，服从随车照管人员的管理。

2. 及时向学校反馈校车运行中存在的问题，如发现安全隐患或其他异常情况，应及时报告给学校或校车服务提供方。

3. 在接送点按时接送孩子，避免因迟到等原因导致孩子长时间等待或自行离开，增加不必要的风险。

四、法律责任

1. 若因未履行上述职责而导致事故发生，将依法追究相关责任人的法律责任。情节严重者，还将面临刑事处罚。

2. 对于故意隐瞒事实真相、弄虚作假的行为，一经查实，将严肃处理，并追究相关人员的责任。

五、其他事项

1. 本责任状自双方签字盖章之日起生效，有效期为一年。期满后可根据实际情况续签。

2. 如遇政策调整或法律法规变化，本责任状的相关条款可作相应修改和完善。

3. 本责任状未尽事宜，由甲乙双方协商解决。

希望全校师生及家长共同努力，切实履行各自职责，共同营造一个安全、和谐的校园环境。

（以上内容为虚构示例，请根据实际情况调整使用）

请根据实际需求对上述模板进行适当修改后再使用，确保符合具体情境下的应用要求。